Plano de saúde deve indenizar familiar de mulher morta após negativa de home care

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por parte do plano de saúde justifica reparação por dano moral. Com esse entendimento, a 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais de Goiás condenou uma operadora a indenizar em R$ 7 mil uma familiar de uma mulher idosa que morreu após o plano negar assistência domiciliar (home care).

Operadora alegou que serviço de home care não estava disponível cidade em que a mulher morava, mas apenas na capital

A mulher de 97 anos sofria de doença de Alzheimer, dispneia (falta de ar) e disfagia (dificuldade para engolir). Ela estava acamada por longo período e precisava de home care com técnico de enfermagem, visitas médicas, fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional, conforme indicação médica.

Suas contribuições ao plano de saúde datavam de 2002 e 6,81% dos seus rendimentos eram descontados a cada mês. Mesmo assim, o home care foi negado. Isso porque a mulher morava em Formosa (GO), enquanto a operadora alegou que o serviço estava disponível apenas em Goiânia e cidades vizinhas.

Auxiliada por uma parente, a mulher acionou a Justiça e explicou que era inviável se deslocar ou alugar um imóvel em outra cidade, devido à sua fragilidade e condição financeira. Por isso, pediu home care em Formosa, reembolso das despesas médicas e indenização por dano moral.

Houve decisão liminar que garantiu cuidados especializados à mulher por seis horas diárias, com profissionais técnicos habilitados. Mas as tarefas próprias de cuidadores continuaram a cargo da família ou de profissionais bancados pelos parentes.

Pouco tempo depois, a mulher morreu. Mais tarde, a sentença condenou o plano de saúde a pagar os R$ 7 mil por danos morais. A operadora recorreu.

Na Turma Recursal, o juiz relator, Mateus Milhomem de Sousa, não analisou o pedido de prestação do serviço, devido à morte da beneficiária, nem o pedido de ressarcimento, já que foi negado em primeira instância e os herdeiros não recorreram.

Por outro lado, ele constatou o dano moral: “A negativa indevida ao acesso ao tratamento necessário comprometeu a saúde e o bem-estar da paciente, gerando-lhe angústia e insegurança quanto à possibilidade de realizar o procedimento adequado”.

Segundo Sousa, tal conduta é uma violação dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade. Para o juiz, o plano não pode recusar a cobertura “sob a alegação de ausência de previsão contratual”, especialmente quando o tratamento é essencial para a sobrevivência da vida do beneficiário.

Atuou no caso o advogado Yuri Mattos Carvalho.

Clique aqui para ler o acórdão
Processo 5113812-73.2020.8.09.0044