Plano de saúde é condenado por negar internação de bebê após carência

Uma operadora de plano de saúde foi condenada por danos material e moral porque não autorizou a internação de urgência de um conveniado, de apenas um mês de vida, mesmo após o prazo de carência de 24 horas. Em virtude da recusa, os pais do bebê precisaram custear o tratamento do filho para evitar que ele ficasse sem assistência médica.

Bebê precisou de internação de urgência com apenas um mês de vida

“O caso envolve infante, com pouco mais de um mês de vida na época, com indicação médica expressa para internação. A situação basta para revelar a situação de urgência/emergência”, anotou o juiz José Alonso Beltrame Júnior, da 10ª Vara Cível de Santos (SP).

O julgador condenou a operadora a ressarcir em R$ 1.570 a mãe do menino — titular do plano de saúde, no qual o filho é o seu dependente. O valor se refere às despesas médico-hospitalares decorrentes da internação da criança em hospital conveniado à operadora para atendimento de urgência.

A empresa também foi condenada a indenizar a autora da ação em R$ 4 mil, a título de dano moral, e a pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, arbitrados R$ 1,5 mil. A demanda foi julgada parcialmente procedente porque a mãe do menino havia pleiteado R$ 12 mil pela lesão extrapatrimonial, além da devolução em dobro da quantia desembolsada para a internação do filho.

Recusa sem motivo

“A resistência injustificada, em momento de fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problema de saúde, de criança em tenra idade, é suficiente para a caracterização de dano moral indenizável”, concluiu Beltrame. Para ele, a quantia de R$ 4 mil proporciona “razoável satisfação no espírito” da autora e inibe a ré a reincidir.

Sobre o pedido de devolução em dobro do valor pago pela internação, o juiz ponderou que o reembolso deve ser feito de forma simples porque a operadora tinha a obrigação de cobertura. Segundo ele, a situação dos autos não se enquadra na hipótese do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, “porque não envolve ‘repetição’, já que os valores não foram pagos à ré”.

Com base no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, Beltrame efetuou o julgamento antecipado da lide, dispensando a produção de provas, porque a matéria é só de direito. “A legislação, embora permita estipulação de carência para os atendimentos de urgência ou emergência, prevê o exíguo prazo de apenas 24 horas”.

O plano de saúde por adesão contratado pela mãe do bebê teve a sua vigência iniciada em 20 de outubro de 2023. Seis dias depois, a criança apresentou quadro de febre alta e, após exames de sangue e de urina no pronto-socorro do hospital, houve a prescrição médica de internação de urgência. Com a justificativa de que o prazo de carência ainda estava em curso, a operadora não autorizou a hospitalização.

Urgência questionada

A empresa repetiu esse argumento em sua contestação e defendeu a legalidade de sua conduta. Ainda segundo a ré, não há elementos suficientes para atestar que o quadro clínico do bebê se amoldava à hipótese de urgência. Por isso, requereu a improcedência da ação com a alegação de inexistir ato ilícito a amparar os pedidos autorais.

Conforme o juiz mencionou na sentença, o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência está regrado no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. “A norma é de ordem pública e, como tal, prevalece sobre eventual previsão diversa inserida em contrato de adesão, ou mesmo em regulamento, em desconformidade com a lei”.

Processo 1017731-18.2024.8.26.0562