Plano de saúde pode remunerar por pacote de procedimentos, entende STJ

Se a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) admite que operadoras de planos de saúde remunerem os prestadores de serviços por pacotes de procedimentos, não cabe ao Poder Judiciário se pronunciar sobre o modelo ou os valores dessa remuneração.

Plano paga pacote que inclui consulta, mapeamento de retina e tonometria

Com essa conclusão, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento a um recurso especial ajuizado pela Associação Sociedade Mineira de Oftalmologia e pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia. As entidades contestaram o modelo de remuneração de oftalmologistas estabelecido pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), alegando a ocorrência de abuso por parte do plano de saúde.

Pelas regras aprovadas pela operadora, a consulta oftalmológica passou a ser remunerada conjuntamente com o mapeamento de retina e com a tonometria, pelo valor único de R$ 125.

Esses três procedimentos, até então, rendiam R$ 183,15 aos oftalmologistas, mas deveriam render R$ 584,25, isso se tivessem sido regularmente ajustados ao longo dos anos pelo IGPM.

Os autores da ação ainda apontaram que a criação desse pacote gerou uma situação complicada na relação entre médico e paciente. Em suma, se o paciente não precisar do mapeamento de rotina e da tonometria, pagará por procedimentos não feitos. Por outro lado, se eles forem necessários, o médico terá de fazê-los sem receber o valor justo por cada um.

ANS permite

Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi citou normativas da ANS que permitem que o plano de saúde faça modificações na forma de remuneração de seus profissionais credenciados, inclusive pela adoção do sistema de empacotamento.

A Resolução Normativa ANS 545/2022 fixa que as operadoras negociem o pagamento de suas despesas assistenciais com os prestadores de serviços por valores pré-estabelecidos, sob a forma de pacotes de procedimentos.

“Assim, em regra, não cabe ao Poder Judiciário se imiscuir no modelo ou valor da remuneração devida pela operadora do plano de saúde aos prestadores por ela contratados, referenciados ou credenciados, ainda que isso possa repercutir no valor do custeio assumido pelos beneficiários”, destacou a relatora.

Decisão do médico

Ainda assim, o voto da ministra avançou para destacar que a contratualização entre operadoras de planos de saúde e profissionais não pode resultar em infração ao código de ética da profissão.

“Embora admitida a remuneração por pacote de procedimentos, tal medida deve ser implementada de modo que seja respeitada a autonomia do profissional assistente.”

Com isso, cabe exclusivamente ao médico decidir se os exames de mapeamento de retina e tonometria são necessários. E o fato de o pagamento ser feito em pacote não impõe, nem afasta, a realização desses procedimentos. A votação foi unânime.

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REsp 2.079.392