Crise do sistema de saúde privado chileno e as lições para o Brasil

Manter a saúde das pessoas ficou mais caro após a pandemia de Covid-19. Sistemas de saúde de todo o mundo têm enfrentado sérias dificuldades financeiras devido à forte escalada de custos verificada durante o período pandêmico, cujos reflexos perduram ao presente momento. O desequilíbrio das cadeias de suprimento globais inflacionou os custos de insumos médicos para os tratamentos de forma nunca antes vista e o represamento de procedimentos eletivos durante o período de isolamento social gerou uma demanda muito acima do patamar esperado. Some-se a isso o envelhecimento da população assistida e a incorporação de tratamentos inovadores de altíssimo custo e complexidade (alguns sequer dotados de comprovação científica), e teremos o quadro completo de uma mudança significativa no patamar do custo da saúde.

Resultados acumulados dos sistemas de saúde privados demonstram o impacto deste novo cenário. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de janeiro a setembro de 2022, as operadoras médico-hospitalares brasileiras, que hoje atendem 50 milhões de beneficiários, apresentaram resultado líquido negativo de R$ 3,4 bilhões [1]. Situação ainda mais preocupante é a das seguradoras privadas do Chile, que já anunciaram publicamente que podem recorrer à recuperação judicial e interromper a cobertura de milhões de beneficiários. Com uma dívida equivalente a R$ 3,1 bilhões (CLP$ 500 bilhões) com clínicas privadas do país [2], as seguradoras acumulam prejuízo equivalente a R$ 915 milhões (CLP$ 150 bilhões) [3] até setembro, e proporcionam hoje cobertura à cerca de 3 milhões de pessoas [2]. Ou seja, o prejuízo per capita do setor no Chile é 4 vezes superior ao do Brasil. Se a situação já não demandasse preocupação, uma decisão judicial da Suprema Corte do Chile de 30 de novembro de 2022, determinou uma mudança no cálculo dos valores de todos os planos de saúde privados, com devolução da diferença de valores cobrados "em excesso" desde 2020. O montante a ser restituído aos beneficiários pode chegar ao equivalente a R$ 7 bilhões (US$ 1,4 bilhão) [4], segundo estimativa do Ministério da Saúde, o que poderia levar à falência do sistema privado do país. Atualmente, o poder executivo trabalha junto ao parlamento para buscar uma solução que evite a quebra do sistema de saúde.

Os fatores que deram origem a esse cenário caótico no Chile estão no sistema regulatório da saúde privada e na judicialização da relação entre beneficiários e seguradoras de saúde. Ao contrário do que acontece em outros países, o sistema de saúde privado chileno é mais substitutivo do que propriamente suplementar. Os beneficiários podem escolher contribuir com 7% de seus rendimentos tributáveis para o sistema público  — Fondo Nacional de Salud (Fonasa) — ou para o sistema privado representado pelas Isapres (Instituciones de Salud Previsional). A última grande reforma da legislação de saúde, que instituiu o modelo de financiamento das Isapres, aconteceu em 2005, no governo de Ricardo Lagos [5]. A DFL n°1 Minsal (Decreto con Fuerza de Ley del Ministerio de Salud) [6] determinava que os preços dos planos privados seriam definidos a partir da combinação do preço base de cada plano com um múltiplo constante de uma tabela de fatores de risco, dividida por sexo, faixas etárias e entre titulares e dependentes. Quando o valor do plano familiar supera os 7% da contribuição básica do titular, é cobrado o valor adicional, que na maioria das contratações de planos representa 3-4% adicionais à contribuição básica.

O primeiro ponto de desequilíbrio do sistema adveio de uma decisão judicial de 2010 (Rol N° 1.710-10), em que o Tribunal Constitucional do Chile considerou inconstitucional a diferenciação de pessoas estabelecida na tabela de fatores de risco, por sexo e idade, bem como a competência da Superintendência de Saúde para fixar estas tabelas [5]. A decisão derrubou um elemento fundamental de financiamento do sistema, sem estabelecer mecanismo equivalente em seu lugar. Não existe a pretensão de criticar a decisão do tribunal, mas sim a de observar o vácuo regulatório originado por ela. As Isapres mantiveram os mecanismos de cobrança previstos originalmente na legislação, na ausência de nova orientação substitutiva, mas se viram prejudicadas pela crescente judicialização de suas cobranças pelos beneficiários.

Entre 2019 e 2021, no governo de Sebastián Piñera, duas mudanças regulatórias afetaram substancialmente a sustentabilidade das Isapres. A circular IF/ n° 343 da Superintendência de Saúde, em dezembro de 2019, deu fim à indefinição regulatória criada pela sentença de inconstitucionalidade de 2010, instituindo uma nova tabela de riscos para os planos de saúde a serem comercializados a partir de sua emissão. A tabela eliminava a distinção de risco por sexo e reduzia as faixas etárias de 14 para sete, com intervalos mais longos. Pela primeira vez a Superintendência definiu os múltiplos da tabela, estabelecendo valores significativamente menores que os das tabelas utilizadas anteriormente pelas Isapres atingindo um máximo de 2,4, enquanto as que estavam em vigor até então superavam 4,5 de múltiplo nas faixas etárias superiores. A segunda mudança, ocorre no contexto da pandemia de Covid-19, que teve como consequência inicial a suspensão dos reajustes de preços dos planos em 2020 e 2021. A Lei 21.350-21 limitou o aumento a ser aplicado em 2022 à média dos aumentos calculados pela Superintendência de Saúde para os anos de 2020, 2021 e 2022. Ou seja, onde haveriam três aumentos anuais consecutivos, houve um único aumento médio em 2022.

Com receitas prejudicadas pelo congelamento de tabelas, agravada pela falta de reposição adequada dos aumentos necessários aos planos vigentes e novos planos com preços reduzidos, as seguradoras saíram do período da pandemia já com perdas relevantes em seus resultados. A última pedra depositada sobre seu modelo de negócio foi chancelada pela decisão da Suprema Corte do Chile em setembro de 2022 (Rol 16.630-2022; 25.570-2022; 14.513-2022 y 13.979-2022) [8], que determinou que os valores de todos os planos de saúde vigentes devem observar a nova tabela de fatores de risco publicada em 2019, e que eventuais reduções de valores apuradas sobre os montantes já pagos, deverão ser devolvidas em até seis meses como excedentes. No caso de apuração de valores pagos a menor, ou seja, em que os preços seriam superiores aos pagos, não poderá haver cobrança das diferenças dos beneficiários. Só há possibilidade de perda para as Isapres, com restrição a qualquer possível recuperação com aumentos que seriam devidos pela nova regra aplicada. Além disso, a decisão estabeleceu que os fatores da tabela só devem ser aplicados no momento da contratação do plano, ficando congelados a partir daí, independentemente da progressão de idade do grupo segurado. Também fixou que a cobertura de crianças de até dois anos é isenta de cobrança adicional [8].

Ao contrário do que possa aparentar, a eventual inviabilização do sistema privado de saúde não terá consequências somente sobre os 16% da população que hoje optam por sua cobertura. Todo o sistema de prestadores de serviços médicos particulares corre risco, uma vez que, 60% dos leitos particulares e 42% das consultas médicas são originadas pelas Isapres [9]. O sistema público do Fonasa, já sobrecarregado, teria de receber esses 16% da população, e atendê-los numa estrutura menor de saúde, pois o fechamento de muitos prestadores privados seria inevitável. No fim do ano de 2022, as filas de espera do Fonasa eram de 1.851.733 beneficiários à espera de consultas e 267.921 à espera de procedimentos cirúrgicos [10]. Vislumbrando este possível cenário futuro caótico, o Ministério da Saúde e uma comissão parlamentar buscam uma saída para salvar o sistema privado de saúde, impactado por sucessivas ações legislativas e judiciárias, todas bem-intencionadas, registre-se. Porém, apesar de bem-intencionadas, tais ações não consideraram o impacto e as consequências financeiras que poderiam gerar sobre a viabilidade do sistema, bem como o fato de que as seguradoras estavam apenas cumprindo determinações legais e regulatórias.

Com efeito, o investimento privado tem papel importante no cuidado à saúde em todo mundo. Seja na pesquisa e desenvolvimento de tratamentos, na ampliação da infraestrutura de atendimento ou na oferta de seguros; portanto, é preciso zelar para que o ambiente de negócios do país permaneça hígido, para que o governo não seja o único financiador do sistema. Empresas multinacionais com investimento no setor de saúde do Chile, como a norte-americana UnitedHealth e a inglesa Bupa (British United Provident Association), já se manifestaram no sentido de demandar compensações ao governo chileno pela mudança drástica nas regras de saúde que prejudicaram o valor de seus investimentos [11]. O aporte de recursos de investidores, seja de capital nacional ou estrangeiros, no setor de saúde de um país depende da solidez dos seguintes fatores: previsibilidade e segurança jurídica com respeito aos contratos. Se há evidências de enfraquecimento de um desses dois fatores, a captação e manutenção de investimento será prejudicada.

Conforme se observa, o processo que levou ao estado de colapso do sistema privado de saúde chileno progrediu ao longo de 13 anos e tem como marco a decisão judicial de inconstitucionalidade da tabela de fatores de risco anunciada em 2010. Neste ano, a Lei 9.656/98 que estabeleceu a regulamentação dos planos de saúde no Brasil completará 25 anos. A lei foi um marco ao regulamentar as coberturas obrigatórias dos planos, a garantia da internação hospitalar sem limite de tempo, a carência máxima, o impedimento de seleção de risco, entre outras regras até hoje vigentes no sistema de saúde nacional. A judicialização — apontada como o primeiro fator que prejudica a viabilidade do sistema de saúde privado no Chile — também se faz presente de forma acentuada há muito tempo no setor de saúde suplementar brasileiro. O volume de recursos e o impacto financeiro das demandas que aumentam, ano após ano, são motivo de grande preocupação para as empresas que prestam serviços médico-hospitalares no país. Segundo levantamento realizado pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), com base em dados públicos da ANS, a judicialização das operadoras de saúde movimentou R$ 11,3 bilhões entre 2015 e 2020 [12].

Dentre os principais motivos de disputa jurídica, destacam-se: a negativa de cobertura assistencial, o reajuste de mensalidade e a manutenção de contratos, segundo pesquisa realizada pela Escola de Direito da FGV (Fundação Getúlio Vargas) com apoio da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) [13]. Não é o caso de criticar a busca do direito dos beneficiários em relação a erros ou omissões em situações em que a cobertura é devida, mas sim a judicialização que amplia de forma injustificada a abrangência de contratos e coberturas previstas em lei. Na justiça de São Paulo, os beneficiários ganham seis de cada dez ações questionando a cobertura dos planos de saúde, e em quase 90% das decisões, o Tribunal de Justiça (TJ-SP) entende que o rol de cobertura da ANS é exemplificativo, o que garante ao usuário o direito de pleitear tratamento além do previsto na lista de procedimentos e eventos em saúde definida pelo órgão regulador [14].

Um ponto que merece reflexão mais rigorosa se assenta sobre a discrepância entre a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que versa sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e a legislação posteriormente aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo poder executivo sobre a mesma matéria. Em breve síntese, o STJ, em decisão de junho de 2022, reconheceu a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, garantindo exceções pontuais em oposição à tese que concedeu ganho de causa a diversos processos no país, de que este caráter seria somente exemplificativo. Em direção contrária, já em setembro do mesmo ano, o Congresso Nacional respondeu a clamores de alguns segmentos da sociedade, aprovando a Lei nº 14.454/22 que permite a cobertura de tratamentos não previstos no rol, quando: "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

É importante ficar claro que a amplitude do novo critério de coberturas derivada da lei aprovada pelo Congresso vai de encontro à previsibilidade necessária aos investimentos privados de saúde no país. Os critérios fixados na Lei 14.454/22 são alternativos, ou seja, se qualquer deles for atendido, já é estabelecida a obrigação do plano de custear o tratamento. Para exemplificar, podemos citar a terapia de Car-T Cell, desenvolvida para tratamento a leucemia e linfoma, com custo aproximado de R$ 2,4 milhões por paciente e que por vezes sequer é suficiente para o tratamento completo. Devido a seu alto custo de aquisição e um histórico temporal insuficiente para aferir sua efetividade, o tratamento foi objeto de Acordos de Compartilhamento de Risco (ACR) para assegurar sua incorporação em diversos países (Estados Unidos, França, Espanha, Reino Unido, Itália e Alemanha) [13]. Nesse modelo, o pagamento do tratamento fica condicionado a eficiência de resultados clínicos e pode ser diluído em até cinco anos. Essa estratégia de negociação assegura, ao mesmo tempo, a aquisição do medicamento a um custo negociado, o monitoramento da saúde dos pacientes submetidos ao tratamento, e a exigência de obtenção de resultados. Enquanto os países que negociaram tais acordos dispõem dessas vantagens, as operadoras de planos de saúde no Brasil devem pagar à vista o preço integral do tratamento, sem qualquer condicionamento a efetividade do mesmo sobre a melhora da saúde do paciente. Ou seja, as operadoras devem arcar com o custo elevado de tratamento anteriormente não previsto, cujo resultado carece de comprovação/avaliação científica, fato ainda agravado pela ausência de definição do conceito de comprovação científica na referida lei, deixando ampla margem de discricionariedade aos intérpretes.

A mesma legislação também estabelece um desequilíbrio injustificado sobre a extensão da responsabilidade do poder público e a das operadoras de saúde, haja vista que tratamentos aprovados em quaisquer outros países podem ser exigidos imediatamente das operadoras privadas de saúde brasileiras, mas não do sistema público, caso sua incorporação não tenha sido validada para o SUS (Sistema único de Saúde) pela Conitec por ausência de evidências de custo-efetividade. A assimetria quanto à exigência imediata não encontra justificativa quando analisada sob o ponto de vista da isonomia, pilar da Constituição Federal, porque promove distinção entre pacientes públicos e privados, conferindo a esse segundo grupo acesso à bens indisponíveis (mesmo que temporariamente) aos usuários do SUS.

A Lei nº 14.454/22 também alimenta a judicialização de pedidos de extensão da cobertura dos planos de saúde, anulando o efeito benéfico que a decisão do STJ, sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, poderia representar. É de se notar que, imediatamente após a concessão de registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento com CAR-T Cells, diversos escritórios de advocacia já recomendavam na internet que os beneficiários levassem à apreciação judicial pedidos para obrigar o pagamento do tratamento pelos seus respectivos planos de saúde. Caso não haja revisão da legislação, tais pedidos provavelmente serão concedidos.

Diferente do Chile, o Brasil tem seu sistema de saúde suplementar baseado no princípio da mutualidade, ou seja, um grupo de pessoas se une para compartilhar os riscos financeiros relacionados à sua saúde. Se o custo global dos tratamentos sobe, esse aumento é custeado por todos usuários individualmente. Por conseguinte, é de se concluir que algumas decisões judiciais e regulatórias, no ambiente atual, só implicarão em aumentos ainda maiores do que os registrados até hoje nas mensalidades dos planos.

A ausência de preocupação com a viabilidade financeira das seguradoras privadas de saúde levou o sistema chileno a um iminente colapso. No cenário de aumento de custos da saúde em todo mundo, a judicialização e a implementação de novas leis que dificultam a manutenção da viabilidade financeira do sistema privado pode levar à inviabilização de diversos provedores e seguradoras, bem como a perda de interesse dos investidores no financiamento do setor, impactando todo o sistema de saúde do país.

O sistema suplementar brasileiro é bem mais amplo que o chileno, com cobertura de 25% da nossa população. Apesar da premissa constitucional de universalidade, o Sistema Único de Saúde (SUS) não possui estrutura capaz de atender todos os usuários. O prejuízo crescente registrado nos resultados das operadoras de saúde no período pós-pandemia, a partir da elevação de custos, per si, já seria preocupante. Quando é associado à crescente judicialização e à novas leis que sobrecarregam, de forma mais acentuada o sistema privado, consolida um ambiente que poderá inviabilizar tanto a manutenção, quanto a ampliação do setor de saúde do Brasil. O exemplo do Chile é importante para despertar a sociedade brasileira para a necessidade do cuidado com um sistema essencial para a garantia de saúde de grande parte da população brasileira.

 

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[1] ANS divulga dados econômico-financeiros do 3º tri/2022 (aqui).

[2] Sistema de salud privado en Chile, al borde del colapso: le pide apoyo a Boric para no quebrarse (aqui).

[3] Chile: las aseguradoras privadas de salud están al borde la quiebra (aqui)

[4] Gobierno calcula que isapres tendrían que devolver hasta US$ 1.400 millones a afiliados por fallo de la Suprema (aqui)

[5] Políticas de saúde no Chile (2000-2018): trajetória e condicionantes (aqui)

[6] DFL 1 Fija Texto Refundido, Coordinado Y Sistematizado Del Decreto Ley N° 2.763, De 1979 Y De Las Leyes n° 18.933 Y N° 18.469 (aqui)

[7] LEY 21173 Modifica El Decreto Con Fuerza De Ley Nº 1, De 2005, Del Ministerio De Salud, En Materia De Consulta, Administración Y Uso, Por Parte Del Afiliado, De Los Excedentes De Cotización En Isapres (aqui)

[8] Corte Suprema acoge recursos de protección y fija nueva doctrina respecto a plan base y tabla de factores de isapres (aqui)

[9] Decisão do Supremo sobre o isapres: o que isso significa para o sistema de saúde? (aqui)

[10] SIETE EFECTOS DEL POSIBLE COLAPSO DE LAS ISAPRES (aqui)

[11] Sistema de saúde privado do Chile à beira do colapso, colocando Boric à prova (aqui)

[12] Discussão sobre o rol da ANS está longe de acabar e judicialização segue em alta (aqui).

[13] Clientes ganham 6 a cada 10 disputas judiciais contra planos de saúde no país (aqui)

[14] The use of innovative payment mechanisms for gene therapies in Europe and the USA (aqui)