Planos de saúde versus autistas. Qual o limite desse embate?

O número de crianças e adultos diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista TEA [1] cresce a cada dia. E no Brasil o diagnóstico vem sendo feito precocemente, o que permite o início do tratamento garantindo melhores resultados. Inclusive, uma conquista recente se deu pela Lei nº 13.977/20 que institui a carteira nacional do autista. E com o documento, a população autista terá prioridade em atendimento em serviços públicos e privados. Inclusive, a Lei leva o nome de Romeo Mion, em homenagem ao filho do apresentador Marcos Mion, embaixador da causa.

Nesse sentido, médicos pediatras do Brasil e mundo afora, tem prescrito o tratamento ABA — Applied Behavior Analysis, que atualmente é um dos modelos de terapia mais popular no tratamento do autismo, segundo revela a comunidade internacional Autism Speaks [2]. Sua eficácia, vem sendo reconhecida internacionalmente, relevando muitos progressos, em especial em crianças, conforme comprovam estudos científicos [3].

O tratamento pelo método ABA, é realizado por meio de uma equipe multidisciplicar composta por diversas terapias (Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) que ao longo do tempo proporcionam uma melhor qualidade de vida e um desenvolvimento saudável à criança.

Todavia, muitos pais se vêem impossibilitados de proporcionar esse tratamento aos seus filhos, pois trata-se de tratamento de alto custo, no qual as operadoras de planos de saúde, por meio de cooparticipações, tem atribuído ao titular do plano um pagamento parcial do tratamento, que segundo reportagem do Grupo Globo, chega a custar por mês um valor entre R$ 3.000 a R$9.000 [4].

Ocorre que, pelo alto custo do tratamento, muitas crianças não estão conseguindo realizá-lo de forma integral. As redes de saúde, em sua maioria, pouco caso fazem no tratamento de uma criança especial, que depende exclusivamente desse tratamento para ter uma condição de vida mais digna, tanto da criança, quanto de sua família.

Deste modo, muitos pais têm feito escolhas, optando por apenas um tipo de terapia, já que manter o tratamento é financeiramente impossível. Porém, não é razoável pressupor, que a vida do portador da síndrome se resuma a tratamentos realizados duas, três vezes na semana. Embora a ciência tenha inovações consideráveis para os autistas, sabemos que a vida de cada um deles se resumirá em pequenas conquistas e desenvolvimento diário, mesmo no interior de suas casas.

É sabido que a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde é permitida por Lei, todavia, referida cobrança não pode atingir quantia elevada, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde de seus cooperados, como tem ocorrido com diversas crianças neste país.

A esse propósito, sabemos que a pandemia ainda reflete suas consequências no Brasil, assim como nos demais países, afinal ela trouxe não apenas um impacto econômico na vida dessas famílias, mas, principalmente, impactos na vida e no bem-estar dessas crianças.

Um estudo publicado pela Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro, aponta que a mudança nos padrões de comportamento e rotina na vida do autista, pode provocar casos de irritabilidade, intolerância e estresse [5].

Desta forma, a postura de muitas operadoras de planos de saúde vem dificultando o tratamento de muitos dos seus dependentes, o que contraria o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, e dos demais Tribunais deste país, em especial do Estado do Paraná.

Inclusive, em decisão recente, o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná entendeu como abusiva a conduta de uma operadora de plano de saúde que se recusava a custear sessões de terapias, prescritas pelo médico assistente do paciente. De acordo com o referido acórdão a postura da operadora viola o direito constitucional à vida e à saúde, a qual não pode criar barreiras para que seus usuários, que já enfrentam obstáculos inerentes ao TEA, não consigam realizar o tratamento prescrito [6].

Ademais, é direito dos familiares do paciente buscar o melhor tratamento para o seu desenvolvimento, não podendo o plano de saúde, intervir nem impor restrições aos procedimentos recomendados pelos médicos, estando ou não o tratamento previsto no rol de procedimentos da ANS, uma vez que cabe somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso do seu paciente [7].

Embora seja reconhecida a autonomia da vontade e liberdade do plano se saúde, para organizar seu corpo clínico, temos que esse direito não é absoluto, uma vez que "sofre limitações que visam a resguardar o interesse público, privilegiando princípios maiores, entre eles, o da liberdade de escolha do profissional pelo paciente e o do direito ao trabalho".

O Código de Ética Médica em seu artigo 56 impõe ser direito do paciente "decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida".

E ainda, é sabido, que compete tão somente ao médico responsável pelo paciente, estabelecer quais procedimentos, materiais ou medicamentos, são mais adequados para o tratamento do paciente, não sendo razoável que a operadora do plano de saúde interfira, sobremaneira, nesta escolha.

Nesse sentido, é direito constitucional de todo cidadão o direito fundamental à saúde, assim como é obrigação positiva do Estado, em detrimento de normas contratuais e de legislação infraconstitucional específica, dar assistência aos indivíduos.

Frisa-se que, apesar de ser um dever do Estado garantir a saúde, bem como promover a seguridade social, conforme disposto nos artigos 6º e 196 da CF, há previsão constitucional, nos artigos 197 e 199, parágrafo 1º de que pessoas jurídicas de direito privado, que operam planos de assistência à saúde têm responsabilidade social e atuam conjuntamente com o Poder Público na assistência à saúde, ainda que de forma complementar.

É de conhecimento, até mesmo histórico e cultural, que existe uma discrepância entre a saúde pública e os planos privados de saúde, sendo que um de seus diferenciais reside em que, para se ter direito a este último, o brasileiro dispende um alto custo.

Porém, de outro lado, sem razão, desejam as instituições de saúde transferir a responsabilidade ao Estado, ou até mesmo ao consumidor, de assumir as despesas do tratamento, cuja responsabilidade cabe ao plano de saúde, em razão da sua obrigação contratual. Pois, considerando que os valores cobrados pelo tratamento são expressivos, não havendo limitação máxima para a coparticipação, conclui-se que já é um fator restritivo severo, de acesso aos serviços contratados pelos usuários.

Por oportuno, vale lembrar que ao contratar um plano de saúde, o usuário tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de algum procedimento médico, será prontamente atendido, independentemente do tipo de tratamento adotado pelo especialista.

E assim temos diversas famílias, em especial crianças, travando uma luta, sobretudo emocional, na expectativa de um direito de quem reaprendeu a ver a vida com um novo olhar. E ainda, tendo que aprender a conviver com esse impasse criado por instituições que vendem saúde mas desenvolvem frustações.

[1] O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do desenvolvimento neurológico, caracterizado por dificuldades de comunicação e interação social e pela presença de comportamentos e/ou interesses repetitivos ou restritos. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Ped._Desenvolvimento_-_21775b- MO_-_Transtorno_do_Espectro_do_Autismo.pdf Acesso aos 16/02/2022.

[2] Fonte: https://www.autismspeaks.org/applied-behavior-analysis, Acesso aos 16/02/2022.

[3] Artigo científico – Análise do Comportamento Aplicada e Distúrbios do Espectro do Autismo: revisão       de                      literatura, 25/06/2022. Fonte: https://www.scielo.br/j/codas/a/vgGhzWvhgWXJXp5PrvBK9Nr/?lang=pt, acesso aos 16/02/2022.

[4] Fonte: https://oglobo.globo.com/brasil/atendimento-para-pessoas-com-autismo-dificil-caro-no- rio-23422592, Acesso aos 16/02/2022.

[5] Autismo e os novos desafios impostos pela pandemia da COVID-19, Rev Ped SOPERJ. 2020, fonte file:///C:/Users/Usuario/Downloads/72.pdf, acesso aos 17/02/2022.

[6] EMENTA: TJPR – 9ª C. Cível – 0011965-22.2021.8.16.0000 – Londrina – relator: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA – J. 13.11.2021

[7] REsp 1053810/SP, relator ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).