Plano de saúde não pode recusar pagamento de redução de mamas, diz STJ

A circunstância de a cirurgia de redução de mamas não constar do rol de procedimentos fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não justifica a recusa de seu custeio pela operadora de plano de saúde, quando há indicação médica para tratamento de problemas lombares.

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Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça manteve a condenação imposta pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a um plano de saúde, de indenizar os custos da cirurgia, que foi realizada por beneficiária.

Por conta do tamanho das mamas, a paciente sofria com fortes dores na região dorsal e nos ombros, o que estava gerando processo degenerativo multidiscal da coluna cervical e degeneração discal. Por isso, o TJ-SP concluiu que a cirurgia não seria meramente estética, não havendo motivos para a recusa por parte do plano de saúde.

“Diante desse cenário, conclui-se que, tendo sido a cirurgia de cobertura obrigatória realizada às expensas da recorrida em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, sobressai o dever desta de indenizar aquela”, apontou a relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi.

A conclusão é decorrente do posicionamento da 3ª Turma, para a qual o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Assim, não cabe ao plano de saúde recusar procedimentos não previstos no rol, mas expressamente indicados pelo médico.

Esse entendimento é o que embasa súmulas de tribunais estaduais que apontam de pronto que, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura. A 4ª turma do STJ, por outro lado, tem afastado essas premissas: entende que o rol é taxativo, e que sua superação não pode ser automática, dependendo de análise técnica embasada.

No caso da recusa por redução de mamas, a 3ª Turma deu parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde para afastar a condenação a indenizar por danos morais, pois no acórdão do TJ-SP não há elementos indicando que a recusa, ainda que indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela paciente.

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REsp 1.876.630