Havendo expressa recomendação médica, planos de saúde não podem se negar a cobrir a reconstrução da mama porque o tumor retirado da paciente não era maligno. Assim entendeu o juiz Márcio Teixeira Laranjo, da 21ª Vara Cível de São Paulo, ao considerar abusiva a atitude de uma operadora.
Depois de diagnosticar uma doença que poderia estar relacionada ao câncer, o médico recomendou quatro procedimentos cirúrgicos à mulher, entre eles a retirada do nódulo encontrado e a reconstrução da mama.
O plano de saúde autorizou apenas parte dos procedimentos, condicionando os demais à malignidade do tumor. A empresa alegou não ser obrigada a efetuar cobertura das despesas relativas à cirurgia plástica mamária que não sejam decorrentes de tratamento de câncer, de modo que a cirurgia plástica com finalidade estética e não reparadora é excluída do contrato.
Diante da recomendação médica, o juiz aplicou ao caso a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Conforme o enunciado, o plano de saúde nunca pode negar cobertura de procedimento se existir expressa determinação médica.
"Resta evidente que tal negativa, fundamentada neste argumento, é abusiva", afirmou Laranjo, determinando que o plano custeie todo o tratamento indicado.
O juiz, no entanto, negou o pedido de indenização por dano moral. "A frustração, a decepção com o contrato não caracteriza a grave ofensa ao direito de personalidade, a ponto de tornar razoável sua compensação com uma vantagem patrimonial", afirmou.
Responsável pela defesa da paciente, o advogado Ricardo Amin Abrahão Nacle, do Nacle Advogados, afirma que o Judiciário reconheceu a proteção da dignidade da mulher. "Imaginar que a reconstrução mamária, só porque o tumor é benigno, é um mero capricho da mulher, é um pensamento bastante amesquinhado e contrário à dignidade da mulher", conclui. Ele ainda destaca a celeridade do caso, julgado em menos de três meses.
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1000065-86.2018.8.26.0635